本人氏名 Name of Student	英語 In English 必須
	フリガナ
	漢字 Name of Chinese Characters
国籍・地域 Nationality・Region 必須
出生地 Place of Birth
性別 Gender		男 女
生年月日 Date of Birth 必須		年 月 日
年齢 Age
配偶者の有無 Marital Status		有 Married 無 Single
職業		学生 Student 会社員 Office Worker 自営業 An Independent Businessman その他 The Others
住所 Address in Full	現住所 Present Address 必須
	本籍住所 Permanent Home Address 必須
電話 Telephone	自宅電話 Home Telephone 必須
	携帯電話 Mobile Number 必須
メールアドレス E-mail 必須

コース Name of Course	全日１年コース（1 Year Course / Full Day） 全日１年半コース（1.5 Year Course / Full Day） 半日１年半コース（1.5 Year Course / Half Day） 半日２年コース（2 Year Course / Half Day）

※半日コースの午前／午後クラスの選択は学校指定となります。
（The choice of morning and afternoon classes for the half-day course will be specified by the School.）

学歴 Education History 初等教育から順次最終出身学校まで全て記入すること From an elementary school to the last highest school attended	学種 Kinds of Schools	学校名 及び 住所 Name of School & Address	修業年 Period	修業期間 Period of Study	在籍状況 Enrollment Status
	小学校 Primary School 中学 Middle School 高校 High School 大学 University 大学院 Graduate School 短大 Junior College 専門学校 Vocational School			年（Y） 月（M）〜 年（Y） 月（M）	卒業 Graduated 中退 Dropped out 転校 Changed
	小学校 Primary School 中学 Middle School 高校 High School 大学 University 大学院 Graduate School 短大 Junior College 専門学校 Vocational School			年（Y） 月（M）〜 年（Y） 月（M）	卒業 Graduated 中退 Dropped out 転校 Changed
	小学校 Primary School 中学 Middle School 高校 High School 大学 University 大学院 Graduate School 短大 Junior College 専門学校 Vocational School			年（Y） 月（M）〜 年（Y） 月（M）	卒業 Graduated 中退 Dropped out 転校 Changed
	小学校 Primary School 中学 Middle School 高校 High School 大学 University 大学院 Graduate School 短大 Junior College 専門学校 Vocational School			年（Y） 月（M）〜 年（Y） 月（M）	卒業 Graduated 中退 Dropped out 転校 Changed
	小学校 Primary School 中学 Middle School 高校 High School 大学 University 大学院 Graduate School 短大 Junior College 専門学校 Vocational School			年（Y） 月（M）〜 年（Y） 月（M）	卒業 Graduated 中退 Dropped out 転校 Changed
	小学校 Primary School 中学 Middle School 高校 High School 大学 University 大学院 Graduate School 短大 Junior College 専門学校 Vocational School			年（Y） 月（M）〜 年（Y） 月（M）	卒業 Graduated 中退 Dropped out 転校 Changed
	小学校 Primary School 中学 Middle School 高校 High School 大学 University 大学院 Graduate School 短大 Junior College 専門学校 Vocational School			年（Y） 月（M）〜 年（Y） 月（M）	卒業 Graduated 中退 Dropped out 転校 Changed

日本語学習歴 及び 期間 Organization and period of learning Japanese Language	学校名 Name of Institution	所在地 Address of Institution	入学年月 Date of Entrance	卒業年月 Date of Complete	学習時間 Learning hours
			年（Y） 月（M）	年（Y） 月（M）	時間（H）
			年（Y） 月（M）	年（Y） 月（M）	時間（H）

いままで次の試験を受けたことがありますか？

Have you ever taken the following examination ?

有 Yes 無 No

検定試験 Test	いつ When	合格 Pass	不合格 Fail	レベル Level	点数 Score
日本語能力試験（JLPT）	年 月			（） N1 N2 N3 N4 N5	点
NAT-Test	年 月			（） 1級 2級 3級 4級 5級	点

その他 （） J.TEST TOPJ

年 月

（） ↓J・TEST≪Select≫ 特A A 準A B 準B C D E F G

点

職歴 Employment History	有 Yes 回 無 No
	会社名 Company Name	職種 Occupation	所在地 Address	就業期間 Period of Working
				年（Y） 月（M）〜 年（Y） 月（M）
				年（Y） 月（M）〜 年（Y） 月（M）

旅券 Passport	旅券番号 Passport No. 必須
	発行年月日 Date of Issue 必須	年（Y） 月（M） 日（D）
	有効期限 Date of Expiration 必須	年（Y） 月（M） 日（D）

過去の日本在留歴 History of staying In Japan	有 Yes 回 無 No ※累計来日回数（同一在留資格での一時帰国／再入国を除く）、記入は新しい順に記入ください。
	入国目的 Purpose of Visit	在留資格 Visa Status	入国年月日 Date of Arrival	出国年月日 Date of Departure
			年（Y） 月（M） 日（D）	年（Y） 月（M） 日（D）
			年（Y） 月（M） 日（D）	年（Y） 月（M） 日（D）
			年（Y） 月（M） 日（D）	年（Y） 月（M） 日（D）
			年（Y） 月（M） 日（D）	年（Y） 月（M） 日（D）
			年（Y） 月（M） 日（D）	年（Y） 月（M） 日（D）

家族構成 Family Structure	国内 In Home Country
	氏名 Name in Full	続柄 Relationship	生年月日 Date of Birth	職業 Occupation		住所 Present Address
	日本 In Japan
	氏名 Name in Full	続柄 Relationship	生年月日 Date of Birth	国籍・地域 Nationality・Region	同居予定 Stay with Together	勤務先・通学先 Place of Employment・School	在留カード番号 Resident Card No.
					有 Yes 無 No
					有 Yes 無 No
					有 Yes 無 No

経費支弁者 Financial Guarantor	氏名 Name in Full 必須
	本人との関係 Relationship 必須
	住所 Full Address 必須
	電話 Telephone 必須
	勤務先（会社名） Company Name
	職業 Occupation
	電話（会社） Telephone

紹介者 Agent （Introducer）	氏名 Name in Full
	現住所 Present Address
	職業 Occupation
	年齢 Age
	本人との関係 Relationship
	電話 Telephone
	国籍 Nationality
	本国政府による登録番号（ベトナムの場合のみ記入）

すでに入国している場合の在留状況 Present Stay in Japan	在留資格 Status of Residence
	入国目的 Purpose of Entry
	在留カード番号 Residence Card Number
	入国年月日 Date of Entry	年（Y） 月（M） 日（D）
	在留期間満了期日 Date of Termination	年（Y） 月（M） 日（D）
	交付年月日 Date of Issue	年（Y） 月（M） 日（D）

日本入国後の緊急連絡先 Emergency Contact after entry into Japan	緊急連絡先 Name of Emergency Contact
	本人との関係 Relationship with Student
	現住所 Address
	電話 Telephone

卒業後の予定 Plan After Graduation	進学希望 Go to University or College	希望先学校名 Name of School	希望学科 Name of major subject
	就職希望 Find work in Japan	希望職種 Type of business
	帰国 Return Home
	その他 Others

過去の在留許可申請について Regarding past residence permit applications	有 Yes 無 No