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願書入力フォーム：本科

本人氏名 日本語（漢字）
フリガナ
英語必須
国籍・地域必須
出生地
性別
生年月日必須 年 月 日
年齢
配偶者の有無
職業
その他を選択した場合は下記に入力してください。
現住所必須 〒 -
電話番号必須
メールアドレス必須
本国住所必須 〒
電話番号必須
メールアドレス
志望科コース 第一志望
必須
第二志望
必須

※志望するコースの第一志望・第二志望／一般・編入を選択ください。
※国際コミュニケーション学科は、AMもしくはPMどちらかの受験となります。必ずどちらかを選択してください。

学歴
初等教育から順次最終出身学校まで全て記入すること。 		学校名 修業年 入学年月 卒業（予定）年月 在籍状況
年 月 年 月
年 月 年 月
年 月 年 月
年 月 年 月
年 月 年 月
年 月 年 月
日本語教育機関 年 月 年 月
年 月 年 月
職歴
 会社名 業種 在籍期間
年 月〜 年 月
年 月〜 年 月
年 月〜 年 月
年 月〜 年 月
年 月〜 年 月
経費支弁者 氏名
必須
本人との関係
必須
住所
必須
電話
必須
勤務先（会社名）
職業
電話（会社）
旅券 旅券番号
必須
発行年月日
必須 		年 月 日
有効期限
必須 		年 月 日
過去の日本在留歴
有の場合、回数を入力してください 回
※累計来日回数（同一在留資格での一時帰国／再入国を除く）、記入は新しい順に記入ください。
入国目的 在留資格 入国年月日 出国年月日
年 月 日 年 月 日
年 月 日 年 月 日
年 月 日 年 月 日
すでに入国している場合の在留状況 在留資格
在留カード番号
入国年月日 年 月 日
在留期間満了期日 年 月 日
家族構成 本国
氏名 続柄 生年月日 職業 住所
日本
氏名 続柄 生年月日 国籍・地域 同居予定 勤務先・通学先 在留カード番号
日本国内における緊急連絡先 氏名
本人との関係
住所
電話番号
現在取得している資格（日本語能力試験など）

<例> JLPT N2 ／ NAT-TEST 2級 など

卒業後の予定 学校名 学部・学科名
希望職種
紹介者Agent
※海外からの直接入学の場合のみ入力ください 		会社名（氏名）
住所
職業
年齢
本人との関係
電話
国籍
本国政府による登録番号（ベトナムの場合のみ記入）

経費支弁書

経費支弁の引受経緯(申請者の経費の支弁を引き受けた経緯及び申請者との関係ついて具体的に記入して下さい。)
Describe how and why you support the applicant financially.
経費支弁内容
学費
Tuition Fee 		年間 / Year
円 / YEN
生活費
Living Expenses 		月額 / Per Month
円 / YEN
具体的な支弁方法をお書き下さい。
Method of payment ( Describe specifically how you transfer money to the applicant. )
円 / Yen
円 / Yen
携行者 / Who
携行時期 / When
円 / Yen
円 / Yen
業種
Business Type
年収額（本国の通貨）
Annual Income In Home Currency
勤務先住所
Work Address
勤務先電話
Tel
入力日
Input Date
必須 		年 Y 月 M 日 D

※後日、経費支弁者本人の自筆署名が必要です。

理由書 ※日本国内の高等教育機関に在学している者のみ提出

【留学理由】 ／
【入学志望動機】		 最終学歴校卒業後５年以上経過している場合は、具体的に記入すること。
入力日
Input Date
必須 		年 Y 月 M 日 D

※後日、本人の自筆署名が必要です。

入学選考に係る質問書

支出状況等概要

学納金納付状況 年間
円
同居している家族の人数 人
アパート等入居先賃貸額 月
円
その他生活費
（電気・ガス・水道公共料金、食費、通学費等）		 月
円
合計 月
円

収入状況等概要

（１）前回申請以降（今回が初回更新申請である場合は入国以降）の本国からの送金額
合計 円
送金時期 年 月 日
送金時期 年 月 日
送金時期 年 月 日
送金時期 年 月 日
（２）前回申請以降（今回が初回更新申請である場合は入国以降）の本国からの携行額
合計 円
携行時期 年 月 日
携行者
関係
携行時期 年 月 日
携行者
関係
携行時期 年 月 日
携行者
関係
携行時期 年 月 日
携行者
関係
（３）前回申請以降（今回が初回更新申請である場合は入国以降）の全てのアルバイトの収入（前回申請以前から継続して稼働しているものも含む）
◎ 申請者（留学生）のアルバイト
勤務先① 勤務先名
電話番号
住所
給与振込銀行
期間 年 月 日 から
年 月 日
勤務時間 週 時間
時給 円
月給 円
勤務先② 勤務先名
電話番号
住所
給与振込銀行
期間 年 月 日 から
年 月 日
勤務時間 週 時間
時給 円
月給 円
勤務先③ 勤務先名
電話番号
住所
給与振込銀行
期間 年 月 日 から
年 月 日
勤務時間 週 時間
時給 円
月給 円
勤務先④ 勤務先名
電話番号
住所
給与振込銀行
期間 年 月 日 から
年 月 日
勤務時間 週 時間
時給 円
月給 円
勤務先⑤ 勤務先名
電話番号
住所
給与振込銀行
期間 年 月 日 から
年 月 日
勤務時間 週 時間
時給 円
月給 円
◎ 同居している者（申請者の扶養を受ける在留資格「家族滞在」の者）のアルバイト
勤務先① 勤務先名
電話番号
住所
給与振込銀行
期間 年 月 日 から
年 月 日
勤務時間 週 時間
時給 円
月給 円
勤務先② 勤務先名
電話番号
住所
給与振込銀行
期間 年 月 日 から
年 月 日
勤務時間 週 時間
時給 円
月給 円
勤務先③ 勤務先名
電話番号
住所
給与振込銀行
期間 年 月 日 から
年 月 日
勤務時間 週 時間
時給 円
月給 円
勤務先④ 勤務先名
電話番号
住所
給与振込銀行
期間 年 月 日 から
年 月 日
勤務時間 週 時間
時給 円
月給 円
勤務先⑤ 勤務先名
電話番号
住所
給与振込銀行
期間 年 月 日 から
年 月 日
勤務時間 週 時間
時給 円
月給 円
（４） 奨学金
奨学金名
金額（月・年） 円
（５） その他
 

長期休暇の時期（学則に定められているものに限り、過去１年について記載すること。）

学校名
春休み 年 月 日 から
年 月 日
夏休み 年 月 日 から
年 月 日
冬休み 年 月 日 から
年 月 日
その他
※上記以外にある場合は記入ください（例 秋休みなど）
年 月 日 から
年 月 日

以上のとおり、相違ありません。

入力した日
必須 		年 月 日

学科

学校について

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