本人氏名	日本語（漢字）
	フリガナ
	英語
国籍・地域
出生地
性別		男女
生年月日		年 月 日
年齢
配偶者の有無		有無
職業		学生会社員自営業その他 その他を選択した場合は下記に入力してください。
現住所		〒 -
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本国住所		〒
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志望科コース	第一志望	通訳翻訳科 日中コース通訳翻訳科 日韓コース国際日本学科 ビジネス日本語コース国際コミュニケーション学科 一般編入
	第二志望	通訳翻訳科 日中コース通訳翻訳科 日韓コース国際日本学科 ビジネス日本語コース国際コミュニケーション学科 一般編入

学歴 初等教育から順次最終出身学校まで全て記入すること。	学校名	修業年	入学年月	卒業（予定）年月	在籍状況
			年月	年月	卒業中退転校
			年月	年月	卒業中退転校
			年月	年月	卒業中退転校
			年月	年月	卒業在学休学中退転校
			年月	年月	卒業在学休学中退転校
			年月	年月	卒業在学休学中退転校
日本語教育機関			年月	年月	卒業卒業見込み退学
			年月	年月	卒業卒業見込み退学

職歴	会社名	業種	在籍期間
			年月〜年月
			年月〜年月
			年月〜年月
			年月〜年月
			年月〜年月

経費支弁者	氏名
	本人との関係
	住所
	電話
	勤務先（会社名）
	職業
	電話（会社）

旅券	旅券番号
	発行年月日	年 月 日
	有効期限	年 月 日

過去の日本在留歴	有 Yes無 No 有の場合、回数を入力してください 回
	入国目的	在留資格	入国年月日	出国年月日
			年 月 日	年 月 日
			年 月 日	年 月 日
			年 月 日	年 月 日

すでに入国している場合の在留状況	在留資格
	在留カード番号
	入国年月日	年 月 日
	在留期間満了期日	年 月 日

家族構成	本国
	氏名	続柄	生年月日	職業		住所
	日本
	氏名	続柄	生年月日	国籍・地域	同居予定	勤務先・通学先	在留カード番号
					はいいいえ
					はいいいえ
					はいいいえ

日本国内における緊急連絡先	氏名
	本人との関係
	住所
	電話番号

現在取得している資格（日本語能力試験など）

卒業後の予定	進学希望	学校名	学部・学科名
	就職希望	希望職種
	帰国
	その他

紹介者Agent ※海外からの直接入学の場合のみ入力ください	会社名（氏名）
	住所
	職業
	年齢
	本人との関係
	電話
	国籍
	本国政府による登録番号（ベトナムの場合のみ記入）